Диетотерапия при мочекаменной болезни - Зооинформ

Анна Линёва,
ветеринарный врач-диетолог, резидент ECVCN
Кафедра кормления ветеринарного факультета LMU (Университет Людвига-Максимиллиана, Мюнхен)

Введение

Мочекаменная болезнь кошек и собак — заболевание нижних мочевыводящих путей, которое сопровождается нарушением мочеиспускания, гематурией и другими симптомами. Разные виды животных предрасположены к уролитам разного химического состава под влиянием разных, зачастую видоспецифичных факторов. Это могут быть: обменные факторы, объём и частота мочеиспускания, качественный и количественный состав выделяемых с мочой веществ, концентрация и рН мочи, промотеры и ингибиторы кристаллов, формирование матрикса, температура тела, инфекции мочевыводящих путей и другое.

Порода, возраст и пол также имеют влияние на формирование разных типов уролитов.

Распределение типов камней изменялось также по годам. Это можно объяснить изменением факторов, влияющих на формирование камней, и, главным образом, изменением типовых рационов.

Состав рациона, в первую очередь, минеральный, может иметь значительное влияние на формирование камней у собак и кошек, и для некоторых типов камней является основным фактором, предрасполагающим к формированию кристаллов. В то же время свойства диеты могут использоваться в профилактических и лечебных целях, имея прямое или опосредованное действие на формирование камней.

Некоторые типы камней и кристаллов возможно растворить с помощью диеты, для некоторых существуют только профилактические меры, но в отношении большинства распространённых типов уролитов диета занимает важное место среди терапевтических мер.

Роль рН в формировании кристаллов при мочекаменной болезни

Кислотно-щелочная среда является одним из важнейших факторов формирования кристаллов и камней при мочекаменной болезни, для каждого типа камней существует свой оптимальный уровень рН, при котором они образуются (таблица 1).

рН мочи находится под влиянием разных факторов, из которых катионно-анионный состав рациона занимает важное место. Изменяя пропорции между катионами и анионами, можно влиять на рН мочи. Помимо этой меры, доступны также добавки, закисляющие или защелачивающие мочу.

Другие диетические факторы, влияющие на формирование камней, приведены в таблице 2.

В отношении прочих камней (например, фосфаты, ксантиновые, силикатные и др.) существуют диетические меры, хотя среди причин, их вызывающих, диетические факторы имеют лишь малое значение или не имеют совсем.

Таблица 1. Влияние рН на формирование кристаллов разного типа при МКБ

Таблица 2. Факторы формирования и роста кристаллов разного типа

Струвиты при МКБ

Магний-аммоний-фосфатные камни, являются наиболее распространённой причиной (> 90%) обструкции мочевыводящих путей (МВП) у котов. В то время как у собак эти камни ассоциированы с бактериальной инфекцией (> 60%), у кошек чаще наблюдается стерильное течение.

Роль бактериальной инфекции в формировании струвитов значительна: у собак чаще обнаруживаются Staphylococcus spp., но также Proteus, E. Coli, Streptococcus, Klebsiella, Pseudomonas и Enterobacter. Бактерии, производящие уреазу, расщепляют мочевину на два иона аммиака для использования его в процессе синтеза собственного протеина. Таким образом, повышается концентрация аммония — одного из компонентов этих камней. Рост катионов повышает рН мочи. Ионы фосфора диссоциируют в данной среде, увеличивая концентрацию фосфатов, образующих комплексы с аммонием и магнием (PO43-). При достаточном количестве компонентов камней начинают образовываться и расти струвиты. Важный момент, относящийся к диетотерапии: решающим фактором в процессе формирования уролитов струвитного типа является рН мочи, а не концентрация компонентов струвитов. Терапия струвитов у собак, кроме того, должна обязательно включать антибактериальные меры.

Терапия струвитов у кошек и собак

• Специфическая терапия инфекции МВП.
• Устранение обструкций МВП.
• Обеспечение достаточного поступления воды для разбавления концентрации мочи.
• Удаление или растворение струвитов.
• Своевременное распознавание рецидивов — регулярный контроль.

Диетические меры. Диетотерапия струвитов может быть единственной необходимой мерой для успешного их растворения. Если нет обструкции МВП и противопоказаний для закисления мочи, диета назначается до полного растворения камней + ещё 4 недели, чтобы незаметные на УЗИ или рентгенографическом исследовании мелкие кристаллы были полностью растворены. В противном случае они могут послужить готовой матрицей для повторного формирования струвитов. При бактериальном осложнении диета может длиться в среднем 3 месяца (зафиксированы случаи от 2 недель до 7 месяцев).

Свойства диеты для растворения струвитов у животных:

• умеренный уровень (по потребностям) протеина (для собак);
• низкий, но достаточный по нормам уровень фосфора;
• низкий, но достаточный по нормам уровень магния;
• закисляющий катионно-анионный баланс.

Закисление возможно за счёт использования добавок, содержащих повышенное количество анионов: например, метионин, сульфат кальция. Производители коммерческих диет указывают расчётный целевой рН, основываясь на данных о содержании катионов и анионов в корме. В некоторых случаях заявленный целевой рН подтверждён также клиническими наблюдениями, но индивидуальные отклонения возможны, поэтому рН необходимо контролировать и при необходимости менять диетотерапию. Дополнительно способствовать растворению камней может повышение потребления воды. С этой целью в диетах, назначаемых при мочекаменной болезни кошек и собак, повышают уровень натрия, что стимулирует потребление воды. Использование влажных кормов также способствует повышению потребления воды. Самый важный параметр для данной диеты — достижение целевого рН.

Некоторые компании, производящие корма, выпускают диеты для профилактики одновременно и струвитов и оксалатов. Это связано с тем, что диета, направленная только на один вид камней может создавать условия для формирования других. Поиск компромиссов в рецептурах привёл к созданию закисляющих диет, но дополнительно с низким содержанием кальция и щавелевой кислоты, а также других факторов эндогенного формирования оксалатов (см. ниже). В других случаях имеется вариант для растворения струвитов и второй профилактический корм, направленный на профилактику большинства распространённых уролитов. Наблюдаемый разброс в содержании натрия связан с тем, что в одном случае принято решение его повысить, чтобы разбавить концентрацию мочи, а в других — наоборот, понизить, так как повышенное выведение натрия способствует повышенному выведению кальция с мочой, что может стать дополнительным фактором для формирования струвитов.

Такое разнообразие решений позволяет на практике индивидуально подобрать наиболее подходящий вариант: только растворение струвитов или же растворение + одновременная профилактика оксалатов.

Некоторые компании предлагают на выбор корма, растворяющие струвиты для разного возраста или размера собаки, а также корма с сочетанным действием: струвиты + избыточный вес, например.

Влажные корма для растворения струвитов при мочекаменной болезни эффективнее стимулируют потребление воды, что часто важно особенно для кошек, в случае если кошка мало пьёт воды. Для собак это тоже важный фактор. Кроме того, вкусовая привлекательность у влажных кормов выше и для собак, и для многих кошек.

Длительное закисление не показано, так как может создавать условия для обменных нарушений и усугублять течение некоторых заболеваний (например, заболевания почек). Поэтому после успешного растворения струвитов рекомендуется профилактическая диета без сильного закисляющего действия. Такая диета обычно может использоваться длительно.

Таблица 3. Примеры диет (сухие корма) для растворения струвитов у собак (количества на 100 г сухого вещества при содержании влаги 10%)

* Продукт создан для одновременной профилактики струвитов и оксалатов

Таблица 4. Примеры диет (сухие корма) для растворения струвитов у кошек (количества на 100 г сухого вещества при влажности 10%)

* Продукт создан для одновременной профилактики струвитов и оксалатов

Оксалаты при мочекаменной болезни у собак и кошек

В отношении этих камней необходимо понимание природы их формирования. Кристаллизация оксалатов кальция при мочекаменной болезни у собак и кошек происходит при условии достаточного количества компонентов, их образующих, в низкой зависимости от рН мочи. В кислой среде этот процесс происходит быстрее, потому что кальций, являясь одним из буферизующих веществ в организме, выводится в мочу в большем количестве компенсаторно, для её нейтрализации. Большие количества кальция создают условия для кристаллизации.

В целом формирование оксалатов — мультифакторный процесс, с которым, помимо диетических факторов (высокий кальций и щавелевая кислота, закисление мочи, низкий уровень магния), связаны и другие — например, обменные процессы.

Как ни парадоксально, слишком низкий уровень кальция в диете также может способствовать формированию оксалатов. Кальций формирует с щавелевой кислотой в кишечнике нерастворимый комплекс, который не абсорбируется и выводится из кишечника. При низком уровне кальция оксаловая кислота абсорбируется в большем количестве, что повышает её концентрацию в моче.

Магний играет важную роль, связывая оксаловую кислоту, это происходит также и в моче. Таким образом, оксаловая кислота не связывается с кальцием и не формирует кристаллы оксалата кальция. Низкий уровень магния повышает количество оксаловой кислоты, доступной для формирования комплексов с кальцием.

Щавелевая кислота — органическая кислота, содержащаяся в некоторых компонентах собачьих и кошачьих кормов, например, в ревене, шпинате и других зелёных листовых овощах, пшеничных отрубях, свёкле. Но щавелевая кислота имеет также и эндогенное происхождение (синтез в печени): она является конечным продуктом белкового и углеводного обмена. Высокое поступление гидроксипролина и/или глицина будет способствовать повышению эндогенного формирования оксалата. Гидроксипролин содержится в повышенном количестве в соединительнотканных элементах, поэтому животным с уролитами оксалатного типа противопоказаны такие компоненты рациона (сухожилия, в том числе в составе лакомств, внутренности и прочее).

При высоком содержании витамина С в рационе будет также происходить повышенный эндогенный синтез щавелевой кислоты. Низкое содержание пиридоксина также повышает её синтез.

Терапия оксалатов в ветеринарии

• Устранение обструкции, если имеется.
• Терапия потенциальных факторов риска (гиперпаратиреоз, гиперадренокортицизм).
• Удаление камней — оксалаты не могут быть растворены.

Диетические меры. Обеспечение достаточного потребления воды для разбавления мочи. Как было упомянуто выше, вопрос об использовании натрия в диете для профилактики оксалатов является спорным. С одной стороны, высокий уровень натрия повышает выведение кальция с мочой. С другой стороны, повышение натрия увеличивает потребление воды, и концентрация кальция в моче снижается. При контролируемом повышении натрия под контролем состава мочи можно добиться оптимальных условий для профилактики формирования камней.

Основные диетические меры направлены на:

• повышение рН до нейтрального/умеренно щелочного;
• уменьшение содержания кальция до уровня обеспечения потребностей в нём и обеспечения связывания щавелевой кислоты в кишечнике;
• исключение компонентов с высоким содержанием щавелевой кислоты;
• исключение компонентов, содержащих большое количество предшественников щавелевой кислоты (гидроксипролин, глицин);
• исключение добавок, содержащих витамин С;
• обеспечение достаточного количества витамина В6.

Ураты и ксантины у домашних животных

Ураты представляют собой гетерогенную группу камней, образующихся у домашних животных в результате обмена пуринов. Они образуются в результате генетического дефекта у некоторых пород собак (далматин, английский бульдог), а также в результате тяжёлых заболеваний, приводящих к нарушению нормального обмена пуринов (портосистемный шунт, последние стадии заболеваний печени). У кошек ураты также отмечаются, но причины их формирования ещё недостаточно изучены. Портосистемный шунт может быть причиной уратов также и у кошек.

Пурины могут быть эндогенного происхождения и диетического. Оба источника формируют определённый пул, подлежащий метаболическому преобразованию для использования или выведения из организма. В несколько шагов пурины в печени преобразуются в гипоксантины, затем в ксантины и далее — в мочевую кислоту. Два последних процесса требуют присутствия фермента ксантин оксидазы. Ксантины и мочевая кислота плохо растворимы, что может привести к их скоплению в моче и формированию камней. В норме мочевая кислота преобразуется ферментом уриказой в аллантоин, который уже хорошо растворим в воде, и выводится с мочой. Генетический породный дефект, предположительно, заключается в недостаточном преобразовании мочевой кислоты в аллантоин — возможно, из-за меньшей проницаемости у затронутых пород мембран клеток печени для мочевой кислоты или дефицита уриказы. Кроме того, в норме до 98–100% мочевой кислоты реабсорбируется в проксимальных канальцах и метаболизируется в печени. У далматинов нарушена эта реабсорбция, что повышает концентрацию мочевой кислоты. На рисунке 1 изображена схема обмена пуринов (из Roudebush, P., Hand, M. S., Thatcher, C. D., Remillard, R. L., & Lewis, L. D. (2000). Small animal clinical nutrition). Ксантины формируются также вследствие генетических дефектов (отсутствие или низкая активность ксантин оксидазы) у некоторых пород: кавалер-кинг-чарльз-спаниель, такса, далматин, английский бульдог, цвергшнауцер, пудель и ши-тцу. Породное распределение имеет географические отличия. Вторичное формирование ксантинов возможно при терапии аллопуринолом, действие которого направлено на подавление ксантин оксидазы.

Рисунок 1. Схема обмена пуринов

Терапия и профилактика уратов и ксантинов у животных

• Диета с низким содержанием пуринов.
• Ингибитор ксантин оксидазы.
• Щелочной рН мочи.
• Повышение объёма мочи.
• Если камни присутствуют без симптомов обструкции, их можно не удалять — ураты аммония могут быть растворены с помощью диетических мер.
• Крупные камни, создающие обструкцию, требуют удаления.
• Исключение собак с дефектом из разведения.

Диетотерапия. Назначение аллопуринола эффективно в отношении преобразования ксантинов в мочевую кислоту и профилактирует таким образом этот тип камней. Но при высоком поступлении пуринов с рационом, ксантины будут формироваться и без действия ксантин оксидазы — накапливаться. Поэтому терапия аллопуринолом обязательно должна сопровождаться низкопуриновой диетой.

Цистиновые камни у животных

Этот тип камней у животных тоже формируется в кислой среде вследствие дефекта гена, кодирующего транспортную систему для аминокислот в почках (ирландский терьер, бассет-хаунд, такса, ньюфаундленд, английский бульдог). Цистин образуется из метионина с промежуточным метаболитом цистеином. При дефекте реабсобрции цистина он накапливается в моче, и, будучи хуже растворимым, чем цистеин, образует камни.

Терапия цистиновых камней

• Снижение метионина в диете.
• Стимуляция диуреза.
• Защелачивание мочи и повышение растворимости цистина.
• Медикаментозная терапия с формированием хорошо растворимых дисульфидов с цистеином (тиопронин, D-пеницилламин).
• Восстановление цистина до цистеина (аскорбиновая кислота).
• Снижение натрия (стимулирует фильтрацию цистина).

Диетотерапия для кошек и собак. Метионин содержится в больших количествах почти во всех животных компонентах. Диетотерапия для кошек и собак в данном случае предусматривает исключение лакомств с такими компонентами, а также остатков со стола, кормов других животных в доме, костей «для укрепления зубов» и т. п. Использование цитрата калия в качестве защелачивающей терапии хорошо обосновано в гуманной медицине. Цитрат калия предпочтителен бикарбонату натрия, так как натрий может стимулировать выведение цистина. Использование аскорбиновой кислоты имеет некоторый риск, так как она должна назначаться только при одновременной защелачивающей терапии. Кроме того, она является одним из возможных предшественников щавелевой кислоты.

Все вышеперечисленные камни имеют ряд общих свойств, на которые можно повлиять одинаковыми диетическими мерами. Поэтому создание диеты для смешанного типа камней также возможно.

Для кошек существуют дополнительные рекомендации при любом типе камней:

• использование влажных кормов предпочтительно для повышения потребления влаги;
• регулярная очистка лотка;
• стимуляция физической активности;
• исключение кормления ad libitum (риск развития избыточного веса);
• устранение стресс-факторов.

Другие встречающиеся типы камней в рамках данной статьи не рассмотрены, так как для них на данный момент не существует специфических диетических мер.

Таблица 5. Примеры диет (сухие корма) для профилактики разных камней у собак

Таблица 6. Примеры диет (сухие корма) для профилактики разных камней у кошек

*FLUTD — feline low urinary tract disease (болезни нижних мочевыводящих путей)

Заключение

Диетотерапия при мочекаменной болезни кошек и собак имеет некоторые отличия ввиду разного протекания болезни и разных факторов у животных. У собак часто имеется бактериальное осложнение, в то время как у кошек — многофакторный синдром заболеваний нижних мочевыводящих путей. Поскольку диета, направленная только на один тип камней, может способствовать формированию других, многие производители кормов предлагают сочетанный подход к проблеме. Имеющийся на данный момент ассортимент позволяет подобрать оптимальный вариант для каждого случая, даже если тип камней смешанный или есть первичные заболевания, приводящие к формированию уролитов.

Владельцы склонны зачастую придавать большое значение рациону и объяснять возникновение и течение заболевания только параметрами рациона. Не всегда рацион является основным фактором для формирования камней, и все факторы должны оцениваться комплексно и индивидуально в каждом случае. Образовательная беседа с владельцем должна быть направлена на понимание ими разносторонней природы заболевания и необходимых составляющих наблюдения в процессе и после лечения, а также необходимых профилактических мер.

СВМ № 2/2020